Askeb pada ibu hamil trimester III normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER III NORMAL

PADA NY.D UMUR 34 TAHUN G1P0A0AH0 UK : 38 MINGGU

DI BPM YANTI SULASTRI Amd.keb, Bantul

No. Register                                                    : -

Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul            : 23-05-2016 / 11.00

Dirawat di ruang                                             : Ruang periksa

I.         PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : 23-05–2016 /13.00Oleh :

A.      Biodata                   Ibu                                                     Suami

1.         Nama                        :Ny. D                                                 Tn.A

2.         Umur             : 34 tahun                                             34 tahun

3.         Agama          : Islam                                                              Islam             

4.         Suku/bangsa  : Padang/Indonesia                             Jawa/Indonesia

5.         Pendidikan    : Perguruan tinggi                                SMP

6.         Pekerjaan      : Ibu Rumah Tangga                           Wiraswasta

7.         Alamat          : karang ploso sitimulyo, piyungan , Bantul

B.       Data Subjektif

1.         Alasan datang/dirawat

       Ibu menagtakan ingin memeriksakan kehamilannya

2.         Keluhan utama

              Ibu mengatakan mengalami keluar lendir darah pada jalan lahir

3.         Riwayat menstruasi

Menarche      : 13 tahun                    Siklus              : 30 hari

Lama             : 5-6 tahun                   Teratur             : teratur

Sifat darah    : cair                            Keluhan           : tidak ada

4.         Riwayat perkawinan

Status perkawinan    : syah               Menikah ke     : 1 (satu )

Lama                         : 1 tahun          Usia menikah pertama kali      :  33 tahun

5.         Riwayat obstetrik : G1 P0 A0 Ah0

ibu mengatakan ini kehamilan pertama

6.         Riwayat kontrasepsi yang digunakan
                  ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
                                    

7.         Riwayat Kehamilan Sekarang

a.  HPM : 25 agustus 2015                                                  

b.  ANC pertama umur kehamilan    : 9⁺⁴minggu

c.  Kunjungan ANC

Trimester I 

Frekuensi  : 2 kali

             Keluhan    :malas makan , mual , kadang kencing                       

             Komplikasi: Tidak ada

             Terapi       : asam folat , B6 , vitamin , kalsium

             Trimester II

Frekuensi  : 1 kali

             Keluhan    : malas makan

             Komplikasi: Tidak ada

             Terapi       : Etabion , kalk , B6

Trimester III

 Frekuensi : 5 kali

             Keluhan    :selangkangan jamuran gatal , nafsu makan turun , pinggang sakit

             Komplikasi:. Tidak ada

             Terapi       : suprabion , likokalk

d.  Imunisasi TT : 3 kali                    

TT 1 :  SD

TT 2 : SD

TT 3 : juni 2015

TT 4 : -

TT 5 : -

e.  Pergerakan janin selama 24 jam(dalam sehari)

ibu mengatakan sudah merasakan gerakan janin lebih dari 10kali selama 24 jam selama 1 hari

8.         Riwayat kesehatan

a.    Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (tbc, hepatitis, pms) menurun (asma, hipertensi, DM) menahun (jantung ginjal dan paru-paru).

b.    Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan keluarganya ataupun keluarga pihak suami tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (tbc, hepatitis, pms) menurun (asma, hipertensi, DM) menahun (jantung ginjal dan paru-paru).

c.    Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami.

d.   Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak pernah operasi.

e.    Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun.

9.         Pola pemenuhan kebutuhan

Sebelum hamil                                                          Saat hamil

a.    Nutrisi

Makan                                                                 

Frekuensi              : 3 x/hari                                  3-4 x/hari

Jenis                     : nasi, sayur, lauk-pauk            nasi, sayur, lauk-pauk

Porsi                     : 1  porsi                                  1 ½ porsi

Pantangan                        : Tidak Ada                             Tidak Ada

Keluhan                : Tidak Ada                             Tidak Ada

Minum

Frekuensi              : 5-7 x/hari                               8-9 x/hari

Jenis                     : air putih, jus, susu                 air putih, susu

Porsi                     : 1 gelas                                   1 gelas

Pantangan                        : Tidak Ada                             Tidak Ada

Keluhan                : Tidak Ada                             Tidak Ada

b.    Eliminasi

BAB                                                                    

Frekuensi              : 2 x/hari                                  1 x/hari

Warna                   : kuning                                   kuning kecoklatan

Konsistensi           : lunak                                     lunak

Keluhan                : Tidak Ada                             Tidak Ada

BAK                                                                   

Frekuensi              : .6-7 x/hari                              7-8 x/hari

Warna                   : kuning jernih                         kuning jernih

Konsistensi           : cair                                        cair

Keluhan                : Tidak Ada                             Tidak Ada

c.    Istirahat

Tidur siang                                                          

Lama                    : 1 jam/hari                              1 jam/hari       

Keluhan                : Tidak Ada                             Tidak Ada

Tidur malam                    

Lama                    : 10 jam/hari                            9 jam/hari       

Keluhan                : Tidak Ada                             Tidak Ada

d.   Personal Hygiene

Mandi                   : 2 x/hari                                  2 x/hari                                   

Ganti pakaian       : 2 x/hari                                  2 x/hari

Gosok gigi            : 2 x/hari                                  2 x/hari                                   

Keramas               : 3 x/minggu                            3 x/minggu

e.    Pola seksualitas

Frekuensi              : 3 x/minggu                            1 x/minggu

Keluhan                : Tidak Ada                             Tidak Ada

                       

f.     Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)

Ibu mengatakan hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga (ngepel, cuci baju, menyapu) dan jarang melakukan olahraga.

10.     Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

Ibu mengatakan tidak pernah melakukan kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti (merokok, minum jamu, minuman beralkohol).

11.     Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga

Ibu mengatakan ibu, suami, keluarga sangat senang dengan kehamilannya.

Ibu mengatakan berhubungan baik dengan lingkungannya.

Ibu mengatakan beragama islam dan rajin beribadah.

Ibu mengatakan berencana melahirkan di BPS dan ditolong oleh bidan.

Ibu mengatakan berencana merawat bayinya sendiri dan akan memepersiapkan pemberian asi ekslusif.

Ibu mengatakan ibu dan suami sudah mempersiapkan dana untuk persiapan persalianan.

12.     Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas)

Ibu mengatakan mengetahui tentang kehamilan.

Ibu mengatakan belum mengetahui tanda-tanda persalianan.

Ibu mengatakan belum mengetahui tentang nifas.

13.     Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

Ibu mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih dan ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan apapun.

C.       Data Objektif

1.         Pemeriksaan umum

Keadaan umum         : baik  

Kesadaran                 : composmentis

Status emosional       : stabil

Tanda vital                :

Tekanan darah          :110/70 mmHg            Nadi    : 81 x/menit

Pernafasan                : 21 x/menit                 Suhu    : 37,2 x/menit

BB                            : 61 kg                         TB       : 159 cm

          

2.         Pemeriksaan Fisik

Kepala           : Bentuk : Mesocephal, tidak ada masa/benjolan, tidak ada nyeri tekan,

                        Warna kulit : Cokelat Bersih

                        Rambut : Lurus, tidak berbau, hitam

Wajah            : Bentuk : simetris Cloasma Gravidarum : Tidak ada

                        Oedem : Tidak ada                          

Mata              : Simetris, Konjungtiva merah muda, sklera putih bersih tidak ikterik

Hidung          : Bersih, tidak ada polip, tidak ada infeksi.

Mulut            : Bibir lembab, gigi tidak caries, tidak ada pendarahan dan
           pembengkakan gusi, lidah bersih.

Telinga          : Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada serumen, pendengaran baik.

Leher             : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
           limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis.

Dada             : Tidak ada mengi, tidak ada retraksi dinding dada.

Payudara       : Simetris, terdapat hiperpigmentasi areola mammae, puting susu

                     menonjol, terdapat colostrum.

Abdomen      : Tidak ada bekas operasi, tidak ada bekas garukan, terdapat striae

                     gravidarum dan linea nigra.

Palpasi

Leopold I      : TFU 3 jari dibawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak,

                     Tidak melenting (bokong).

Leopold II    : Bagian kanan teraba punggung, bagian kiri teraba kecil-kecil

                     (ekstremitas).

Leopold III   : Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras melenting

                     (kepala).

Leopold IV   : Kedua tangan tidak bertemu (divergen) janin telah masuk panggul.

Osborn test   : Tidak dilakukan.

Pemeriksaan Mc. Donald

TFU              : 28 cm (28-11)x155                TBJ      : 2.635 gram

Auskultasi

Djj                 : 140 x/menit

Ekstremitas Atas       : Simetris, tidak ada sianosis, tidak ada odema, gerakan aktif.

Ekstremitas Bawah   : Simetris, tidak ada sianosis, tidak ada odema, gerakan aktif.

Genetalia luar            : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini,

                                Anus tidak haemoroid.

Pemeriksaan panggul: Tidak dilakuan.

       (bila perlu)                  

3.         Pemeriksaan penunjang        Tgl       : ....................... Pukul : .........WIB

Tidak dilakukan

4.         Data penunjang

Gol. Darah : A

II.           INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa kebidanan

Ny. Dewi umur 34 tahun G1P0A0Ah0 umur kehamilan 38 minggu pada trimester 3 normal.

Data Dasar:

DS : Ibu mengatakan berusia 34 tahun.

       Ibu mengatakan ini kehamilan pertama.

       Ibu mengatakan mengalami keluar lendir pada jalan lahir.

DO : Keadaan Umum       : Baik

        Tekanan darah           : 110/70 mmHg

         Pernapasan               : 21 x/menit

         Nadi                         : 81 x/menit

         Suhu                         : 37,2⁰C

        BB/TB                       : 61 kg / 159 cm

B.     Masalah

Keluar lendir darah pada jalan lahir.

Data Dasar:

Ibu mengatakan mengalami keluar lendir darah pada jalan lahir.

III.        IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada.

IV.        TINDAKAN SEGERA

A.       Mandiri

Tidak ada.

B.        Kolaborasi

Tidak ada.

C.        Merujuk

 Tidak ada.

V.           PERENCANAAN        Tanggal : 23 Mei 2016            Pukul : 13.02 WIB

1.      Beritahu Ibu kondisi ibu dan janinnya berdasarkan hasil pemeriksaan.

2.      Beritahu Ibu tentang keluhan yang dirasakan normal.

3.      Beritahu Ibu tentang tanda-tanda persalinan dan persiapan persalinan.

4.      Berikan Ibu tablet Fe dan kalsium.

5.      Anjurkan Ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan.

6.      Dokumentasi hasil tindakan yang dilakukan.

VI.        PELAKSANAAN        Tanggal: 23 Mei 2016              Pukul : 13.04 WIB

1.      Memberitahu Ibu berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan kondisi ibu dan janinnya sangat baik.

2.      Memberitahukan Ibu bahwa keluar lendir darah pada vagina/jalan lahir adalah normal. Keluar lendir darah disebabkan terlepasnya sumbatan tebal pada lendir rahim yang menandakan tela terjadi dilatasi (pembukaan) dan penipisan leher rahim.

3.      Memberitahu Ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu :

-                                                               Kenceng-kenceng teratur pada perut semakin lama semakin sakit.

-                                                               Keluarnya lendir darah dari jalan lahir.

-                                                               Keluarnya air ketuban.

Memberitahu Ibu jika terdapat tanda-tanda persalinan seperti yang disebutkan, meminta ibu segera datang ke BPS atau petugas kesehatan terdekat dengan persiapan persalinan, seperti baju ibu dan baju bayinya.

4.      Memberikan Ibu tablet Fe dan kalsium seperti biasanya. Tablet Fe (zat besi) sebanyak 10 tablet diminum 1x1 pada pagi hari untuk kesehatan tulang ibu.

5.      Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ibu ada keluhan.

6.      Mendokumentasikan hasil kegiatan yang dilakukan.

VII.     EVALUASI                  Tanggal : 23 Mei 2016  Pukul : 13.06 WIB

1.      Ibu senang karena keadaannya dan janinnya sehat.

2.      Ibu sudah mengerti bahwa keluar lendir darah pada jalan lahir adalah normal dan merupakan penanda bahwa terjai pembukaan.

3.      Ibu sudah tahu dan mengerti tanda-tanda persalinan.

4.      Ibu sudah diberikan tablet Fe dan kalsium dan diminum seperti biasanya.

5.      Ibu bersedia datang kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika terdapat keluhan seperti biasanya.

6.      Hasil tindakan sudah didokumentasikan.